Ficha de ingreso · Clínica Psicológica Adrexa

Tus datos

Esta información forma parte de tu expediente clínico y se guarda cifrada. Solo la verá el equipo de la clínica.

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Fecha de nacimiento * Sexo

Identidad de género Opcional, como tú te identifiques

Estado civil Escolaridad

Ocupación Ciudad o alcaldía donde vives

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Solo se usaría si hubiera una situación que ponga en riesgo tu bienestar.

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Motivo de consulta

Cuéntanos con tus palabras. No hay respuestas correctas.

¿Qué te trae a consulta? * ¿Desde cuándo te sientes así o pasa esto? ¿Qué has intentado para sentirte mejor? ¿Qué te gustaría lograr con la terapia?

Modalidad que prefieres Días y horarios que te acomodan

Antecedentes de salud

¿Alguien de tu familia ha tenido alguno de estos?

Otros antecedentes familiares importantes Enfermedades que tienes o has tenido Medicamentos que tomas actualmente (y dosis si la sabes) Alergias ¿Has tenido antes tratamiento psicológico o psiquiátrico? ¿Cuándo y por qué? Hospitalizaciones o cirugías

Tu vida diaria

¿Cómo duermes? ¿Cómo es tu alimentación?

Actividad física

Alcohol (¿con qué frecuencia?) Tabaco o vapeador

Otras sustancias ¿Con quién vives? ¿Con quién cuentas cuando necesitas apoyo? Situación en tu trabajo o escuela

Tu bienestar

En las últimas 2 semanas, ¿has tenido pensamientos de que estarías mejor muerto/a o de hacerte daño? *

No Sí Prefiero no decir

Consentimiento

Leí y acepto el aviso de privacidad de la Clínica Psicológica Adrexa. * Doy mi consentimiento expreso para que la clínica trate mis datos personales sensibles (de salud) con el fin de brindarme atención psicológica e integrar mi expediente clínico. * Declaro que la información que proporcioné es verdadera. *

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